V Česku trpí duševními potížemi a poruchami až deset procent dětí, ale dětských psychiatrů máme pouze sedmdesát. O jaké potíže jde? Jak se projevují? Dokážou je lékaři poznat i pomocí magnetické resonance? V rozhovoru odpovídá profesor IVO PACLT, předseda sekce dětské psychiatrie při České psychiatrické společnosti.
Kolik je v populaci dětí, které trápí psychické potíže či poruchy?
Zhruba kolem deseti procent. To je číslo, které je zachyceno v Evropě i u nás. Je ale rovněž nutno zvažovat, že část úzkostně depresivních poruch zachycena není, neboť rodiče je třeba považují za povahový rys dítěte či za dočasný problém, který sám vymizí.
O jaké potíže jde nejčastěji?
O úzkostné poruchy.
Čím se vyznačují?
Známe jich víc. Pro některé je typický například strach, který je z pohledu dítěte cílen na nějaký konkrétní předmět, to jsou pak různé fobie. Anebo jde třeba i o obavu a hrůzu ze tmy. A také jsou úzkostné poruchy, jež nejsou spojeny s žádným předmětem: dítě se bojí, ale samo neví čeho. Časté jsou taktéž problémy ve spánku, kdy se dítě probouzí s noční můrou.
Mají tyto poruchy i fyzické projevy?
Ano, je s nimi spojena řada tělesných potíží: bolesti hlavy, břicha, zvracení před odchodem do školy.
Jak vlastně úzkostné poruchy vznikají, jsou dědičné?
U závažnějších poruch včetně úzkosti bývá většinou vrozená dispozice. V rodině tedy najdete jednoho nebo i více členů, kteří trpí úzkostnou poruchou, a to i v dospělosti. Ta může být ovšem zakryta nějakou závislostí, která problém kompenzuje, například závislostí na alkoholu či lécích. U dítěte jde tedy o dispozici, jež se většinou rozvine v souvislosti s nějakou specifickou situací. Tou bývá rodinná problematika, nedostatečný zájem a neuspokojivá péče rodiny – nikoli však materiální, ale emoční. Roli může sehrát i velmi ambiciózní prostředí, které tlačí dítě do výkonu, ať už ve sportu či ve škole, který ale dítě nemůže zvládnout. A může jít i o různé události, jakými jsou zneužívání dítěte a další. Čili dispozice má svůj význam, a proto je terapii poruchy často nutné kombinovat s farmakoterapií.
Vývoj mozku se upravuje asi v padesáti až šedesáti procentech případů ve čtrnácti letech věku, pak již děti léky nepotřebují
S jakými dalšími poruchami kromě úzkosti děti často bojují?
Na druhém místě je hyperaktivita spojená s poruchou pozornosti, takřečená hyperkinetická porucha neboli ADHD, jíž trpí zhruba čtyři procenta dětí v populaci. Má výrazný biologický podklad: laicky řečeno dochází k malým, ale funkčně významným vývojovým problémům v jednotlivých částech mozku, které jsou důležité pro to, aby se dítě dovedlo kvalitně koncentrovat, a jsou velmi podstatné i z hlediska krátkodobé paměti. Děti s ADHD tudíž přeskakují od jedné věci k druhé, neudrží pozornost, k čemuž se přidává zmíněná hyperaktivita svázaná s dalšími potížemi, často jde třeba o tiky.
Může být pro ADHD typické i to, že dítě ve škole naopak vůbec nezlobí, avšak je v hodinách jakoby nepřítomné?
Jistě, porucha pozornosti může dominovat a hyperaktivita ustupovat. Není to však tak časté jako první příklad.
Jak by měli rodiče postupovat, mají-li podezření, že jejich potomek trpí ADHD?
Typické projevy lze většinou zaznamenat již v předškolním věku: dítě se nedokáže soustředit na jednu hru či činnost, má problémy v mateřské škole, kde není s to navázat kontakt s ostatními; hraje si jinak než druzí, kterým hru naopak kazí. A nutno dodat, že leckdy bývají tyto děti v rámci kolektivu agresivní. To se pak přenese do základní školy a začne být nejvíce nápadné od druhé třídy, kde se projevy hyperkinetické poruchy vystupňují.
Takže tyto děti mají složitější postavení v kolektivu?
Ano, ze strany ostatních žáků bývá velmi běžné odmítání dětí s ADHD. A také je typické vzhledem k poruše krátkodobé paměti, že zapomínají. Například si nezapíší úkoly, opomenou doma říct nějakou důležitou věc, kterou vzkazuje paní učitelka, čímž se dostávají do pozice černých ovcí. Pakliže je zde snaha – ať už ze strany rodičů nebo učitelů – zvládnout projevy této poruchy za pomoci trestů či jinou metodou, tak se nestane absolutně nic a chování se nezlepší. Jde, jak už jsem předeslal, o biologickou dispozici, což je třeba vzít opravdu a vážně v potaz.
Jak probíhá léčba poté, co rodiče vyhledají pedopsychiatra?
Na jedné straně je zahájena léčba farmakologická, která koriguje nedostatek transmiterů (látek, které přenášejí informace, pozn. red.) v mozku vyplavováním dopaminu, dále se zavede práce psychoterapeutická, a to buď s lékařem, anebo s psychologem. To je celý systém. Jakmile jej rodiče pochopí, je léčba v sedmdesáti procentech účinná.
Do jakého roku věku musí děti léky užívat?
To je naprosto individuální. Vývoj mozku se upravuje asi v padesáti až šedesáti procentech případů ve čtrnácti letech věku, pak již děti léky nepotřebují, neboť se porucha srovná. U některých lidí přetrvává bohužel do dospělosti, kdy dominuje problém s krátkodobou pamětí. I proto se nově zavádí léčba u dospělých, je-li problém pro člověka významný a omezuje-li ho v životě.
Na ADHD se často předepisuje ritalin. Jeho podávání je však předmětem kontroverzí a rodiče jsou logicky vystrašení, neboť jde podle mnohých tvrzení v podstatě o speed, tedy druh drogy. Stačí uvést pro ilustraci názor z diskusního fóra, kde rodič píše: Máme osmiletého syna s ADHD, od dětské psychiatričky dostal ritalin. Když jsem se dočetl, co je to zač, okamžitě jsme lék vysadili. Učitelka už si ale neví s klukem rady.
Na ritalin existují opravdu takové názory, nejsou však v žádném případě pravdivé. Používá se již dlouhá desetiletí a nejenže závislost na léku nevznikne, ale nadto představuje též prevenci, aby dítě posléze samo nekompenzovalo poruchu nějakou skutečnou drogou, již bude mít v dané chvíli k dispozici.
Proč nevzniká závislost, obsahuje-li ritalin methylfenidát, což je stimulant příbuzný amfetaminům?
Protože hladina ritalinu se snižuje postupně, nikoli skokem, jako je tomu například u kokainu. Nedochází tudíž k potřebě látku zvyšovat. Nezažil jsem to ani jednou, a to tento lék předpisuji již čtyřicet let. Dokonce ani toxikomani ho proto nezneužívají.
Kolik z dětí s úzkostnými poruchami či ADHD se nakonec dostane do odborné péče dětského psychiatra?
Myslím, že zhruba jedna desetina a jen sedm procent dětí s ADHD užívá léky. Nejde však pouze o ritalin. Pro srovnání: ve Spojených státech léky užívá až 70 procent dětí, u nichž bylo ADHD diagnostikováno. To je zase druhý extrém, kde farmaka předpisují jako na běžícím pásu. V Česku se pak u zbytku dětí využívá psychoterapie, kde je snaha nacvičit pozornost za pomoci speciálních tréninkových metod.
Jaké další problémy musíte jako lékař řešit?
U školních dětí se vyskytují také ve dvou až třech procentech depresivní poruchy. Dále léčíme tikové poruchy, obsedantně kompulsivní stavy, máme kupříkladu autistické poruchy, poruchy příjmu potravy či pomáháme při snížených rozumových schopnostech dítěte. Velmi významné při vzniku těchto poruch jsou přitom rizikové faktory v těhotenství, tedy i to, zda maminka kouří, pije alkohol či užívá drogy.
Je možné při ADHD či jiných poruchách zaznamenat změny v mozku při vyšetření na magnetické rezonanci?
V rámci výzkumu a v blízké době i v rámci klinických vyšetření se skutečně při využití magnetické rezonance objevují v mozku dítěte změny, které souvisejí s jednotlivými poruchami.
A přijde jednou doba, kdy je bude možno vyléčit namísto léků například operací laserovým paprskem?
Tyto změny v mozku jsou příliš drobné na to, aby je laser zasáhl. Spíš se bude čím dál častěji kontrolovat výsledek farmakoterapie právě za pomoci rezonance.
Jestliže nebude v Česku dostatek pedopsychiatrické péče, může se to projevit na nárůstu kriminality? Respektive mají zmíněné a neléčené poruchy souvislost s kriminálním jednáním?
Je známo, že až devadesát procent potrestaných při nástupu do výkonu trestu vykazuje poruchy chování, a to od osmi či devíti let věku, a že sedmdesát procent klientely věznic má neléčenou formu ADHD. To se pak projevuje v trestné činnosti všeobecně, přičemž většinou jde o činy, jejichž projevem je agresivita, nikoli tedy o sofistikovanou trestnou činnost. Tu tito lidé nezvládají, neboť jejich intelekt je často průměrný až podprůměrný. U dětí s poruchami chování, z nichž se později mohou vyklubat kriminálníci, bývají časté problémy se sociální inteligencí, špatně například odečítají výrazy v obličeji i nonverbální komunikaci a dlouhodobě opakují stále stejné vzorce chování, které ke kriminalitě vedou.
Ale v tisku se objevují zprávy, že právě děti s ADHD bývají výjimečné. Že později dosáhly mimořádných výsledků ve sportu, vědě, umění. Známou celebritou s touto poruchou je třeba plavec Michael Phelps.
ADHD se v populaci vyskytuje podle Gaussovy křivky u všech typů inteligence, tedy i u velmi chytrých lidí. Osobně vzpomínám na jednoho svého dospělého pacienta s IQ 140, jenž byl velmi úspěšným pracovníkem v jedné bance, vedení na něho nedalo dopustit. Pak ovšem přišel nový nadřízený, jenž po něm požadoval přesný písemný záznam toho, co řešili na poradách. Toho však nebyl kvůli ADHD schopen a z pracoviště nakonec musel odejít. Co se týká despotických šéfů a podobně, to jsou spíše velmi inteligentní psychopaté. Ale vysoké IQ, shodou okolností také 140, měl i brutální sériový vrah Roubal. Zde však nešlo o člověka s ADHD, ale o naprostého schizoida.
Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc., je předsedou sekce dětské psychiatrie při České psychiatrické společnosti a profesorem 1. lékařské fakulty UK v Praze, kde od roku 2007 vede subkatedru dětské a dorostové psychiatrie. Absolvoval fakultu dětského lékařství, v roce 1977 získal atestaci z psychiatrie, v roce 1984 atestaci z dětské psychiatrie a v roce 2003 atestaci z dynamické psychoterapie. Jako odborný asistent Právnické fakulty UK v Praze se podílel na výzkumu detektoru lži, dlouhodobě se snaží ovlivnit vzdělávání v oboru dětské a dorostové psychiatrie.
Je dlouhodobé podávání Ritalinu v případě ADHD neúčinné a diskutabilní?
Prof. Klaus W. Lange
Porucha pozornosti a hyperaktivita (ADHD) je nejčastější psychiatrickou diagnózou u dětí a dospívajících. Psychostimulanty jako methylfenidát (Ritalin), mohou v případě ADHD zlepšit příznaky nepozornosti, impulzivity nebo hyperaktivity. Rozsah zlepšení je však kontroverzní. Především však byly terapeutické účinky léčby těmito medikamenty prokázány pouze pro dobu několika týdnů nebo maximálně měsíců. Dnes mnoho psychiatrů považuje ADHD za celoživotní poruchu, která vyžaduje léčení trvající léta nebo dokonce desetiletí. Otázkou však je, zda je dlouhodobá medikace skutečně účinná a zda lze očekávat nežádoucí vedlejší účinky.
Nepodložení zobecnění účinnosti léků ve větší míře, než bylo prokázáno v mnoha krátkodobých studiích je nezodpovědné. Zlatým standardem pro hodnocení terapií na základě důkazů jsou randomizovaně- kontrolované studie, ve kterých jsou pacienti náhodně přiřazeni buď k aktivnímu léku, nebo k neúčinnému placebu. Rozdíly v účinku mezi těmito dvěma stavy lze potom připsat léku. Doposud však sotva existují dlouhodobé randomizované studie k léčbě Ritalinem. Experimentální studie spíše naznačují, že při dlouhodobém podávání může Ritalin vést ke změnám v metabolismu mozku u pacientů, kteří si na tuto látku zvyknou a tím i ke snížení účinnosti.Toto potvrzují i nové poznatky, které ukazují, že kontinuální léčba Ritalinem od dětství do rané dospělosti nezpůsobila úbytek příznaků u dospělých. Lidé s ADHD, kteří dostávali Ritalin po roky v dětství a dospívání, však byli o několik centimetrů menší než jiní dospělí, což může v případě dlouhodobé léčby znamenat negativní poměr mezi vkladem a přínosem. Žádné jiné systematické záznamy o dalších vedlejších účincích léků na ADHD při dlouhodobém podávání chybí. Ale například běžně pozorované zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence u pacientů s ADHD léčených těmito druhy léků může zatěžovat srdce a krevní oběh. Výskyt závažných kardiovaskulárních onemocnění u dětí s ADHD při krátkodobé léčbě ritalinem je jen o velmi málo vyšší. Na druhou stranu, po letech léčby (v dlouhodobém horizontu) nebylo riziko dostatečně prozkoumáno a mohlo by být vyšší.
Na vliv farmaceutického průmyslu na předepisování léků je třeba pohlížet kriticky. Farmaceutické společnosti se podílely na financování řady studií o účinnosti medikamentů k léčbě ADHD. Lékaři usilující o blahobyt svých pacientů a společnosti zaměřené na zisk svých akcionářů vytvářejí podivné spojení, pokud jde o otázku nejlepší terapie. Zapojení výrobce do hodnocení kvality jeho produktu by vzbudilo naše podezření na jakýkoli jiný produkt. Vliv průmyslu může vést k nadhodnocování pozitivních účinků drog a podceňování vedlejších účinků. Nežádoucí výsledky nemusí být vůbec zveřejněny.
Na rozdíl od krátkodobé léčby ADHD přípravkem Ritalin není dlouhodobé podávání v žádném případě podloženo důkazy. Spíše podléhá komerčním zájmům a jelikož terapeutický účinek klesá, mohlo by to být spojeno se zvyšujícími se vedlejšími účinky. I proto je potřeba dlouhodobě účinné léčby ADHD stále aktualní.
Prof. Klaus W. Lange je profesorem na Univerzitě Řezno (Německo) kde vyučuje neuropsychologii a výzkum zdraví . Je prezidentem Mezinárodní společnosti pro pohyb a výživu (International Movement and Nutrition Society).